申請書・届け出・報告書等 FORMAT

販売事業の届出(新規・変更・廃止等)

早見表
様式名 【様式】Word/Excel 【様式】PDF 【マニュアル】
様式名
液化石油ガス販売事業登録申請書 (様式第1)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売所等変更届 (様式第5)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業承継届書(甲) (様式第6)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業承継届書(乙) (様式第7)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書 (様式第7の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業者事業譲渡明細書 (任意)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業者相続同意証明書 (様式第8)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業者相続証明書 (様式第9)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業者事業承継証明書 (様式第9の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業者事業承継明細書 (任意)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
業務主任者等選解任届 (様式第10)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業廃止届書 (様式第11)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業廃止等による次期供給事業者引継証明書 (任意)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務に関する事項(別紙1)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
販売及び貯蔵施設に関する事項(別紙2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
参考事項〔参考1〕(別紙3)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
設置場所に関し、申請者から調査する事項〔参考2〕(別紙4)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
登録拒否事項に該当しないことの誓約書(別紙5)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
法第11条ただし書に定める場合においては、その適合内容を証する書面(別紙6)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
貯蔵施設の位置及び構造並びに付近の状況を示す図面
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
帳簿の様式 事業の開始後実際に使用する帳票類の様式見本一式
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業報告
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス販売事業者認定申請書 (様式第26)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
法第11条ただし書に定める場合においては、その適合内容を証する書面(別紙6)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
認定販売事業運営管理規程
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
認定液化石油ガス販売事業者状況報告書 (様式第27)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
認定液化石油ガス販売事業者承継状況報告書 (様式第27の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
【マニュアル】
届出先 提出先 備考
広島県

広島県 危機管理監 消防保安課
危険物・高圧ガスグループ
〒730-8511  広島県中区基町10番52号
TEL 082-513-2791

広島県電子申請システム

提出書類は1部とし、
書類の控えが必要な場合は、2部作成し、 返信用封筒を同封の上 広島県庁まで送付してください。

届出先 広島県
提出先

広島県 危機管理監 消防保安課
危険物・高圧ガスグループ
〒730-8511  広島県中区基町10番52号
TEL 082-513-2791

広島県電子申請システム

備考

提出書類は1部とし、
書類の控えが必要な場合は、2部作成し、 返信用封筒を同封の上 広島県庁まで送付してください。

届出先 提出先 備考
広島市

広島市消防局予防部指導課 危険物係
〒730-0051 広島市中区大手町五丁目20-12  TEL:082-546-3482

広島市消防局の窓口へ直接持参、または郵送にて提出お願いいたします。
また、様式の宛先を「広島県知事」から「広島市消防局長」に変更し提出してください。

届出先 広島市
提出先

広島市消防局予防部指導課 危険物係
〒730-0051 広島市中区大手町五丁目20-12  TEL:082-546-3482

備考

広島市消防局の窓口へ直接持参、または郵送にて提出お願いいたします。
また、様式の宛先を「広島県知事」から「広島市消防局長」に変更し提出してください。

保安機関の届出

早見表
様式名 【様式】Word/Excel 【様式】PDF 【マニュアル】
様式名
保安機関認定申請書 (様式第12)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務計画書 (様式第13)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関認定更新申請書 (様式第14)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
一般消費者等の数の増加認可申請書 (様式第15)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
一般消費者等の数の減少届書 (様式第16)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務規程認可申請書 (様式第17)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務規程
【様式】Word/Excel
No files
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務規程変更認可申請書 (様式第18)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関変更届書 (様式第20)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関承継届書(甲) (様式第21)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関承継届書(乙) (様式第22)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関事業譲渡証明書 (様式第22の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関事業譲渡明細書 (任意)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関相続同意証明書 (様式第23)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関相続証明書 (様式第24)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安機関事業承継証明書 (様式第24の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務廃止届書 (様式第25)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務従事者一覧表 (別紙1)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
事業所の位置及び緊急時対応を行おうとする一般消費者等の分布状況図 (別紙2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
役員及び構成員一覧表 (別紙3)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務以外の業務の種類及び概要 (別紙4)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
欠格事項非該当誓約書 (別紙5-1)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
欠格事項非該当誓約書 (別紙5-2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
添付書類の省略に係る誓約書 (別紙6)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
保安業務実施状況報告
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
【マニュアル】
届出先 提出先 備考
広島県

広島県 危機管理監 消防保安課
危険物・高圧ガスグループ
〒730-8511  広島県中区基町10番52号
TEL 082-513-2791

広島県電子申請システム

提出書類は1部とし、
書類の控えが必要な場合は、2部作成し、 返信用封筒を同封の上 広島県庁まで送付してください。

届出先 広島県
提出先

広島県 危機管理監 消防保安課
危険物・高圧ガスグループ
〒730-8511  広島県中区基町10番52号
TEL 082-513-2791

広島県電子申請システム

備考

提出書類は1部とし、
書類の控えが必要な場合は、2部作成し、 返信用封筒を同封の上 広島県庁まで送付してください。

届出先 提出先 備考
広島市

広島市消防局予防部指導課 危険物係
〒730-0051 広島市中区大手町五丁目20-12  TEL:082-546-3482

広島市消防局の窓口へ直接持参、または郵送にて提出お願いいたします。
また、様式の宛先を「広島県知事」から「広島市消防局長」に変更し提出してください。

届出先 広島市
提出先

広島市消防局予防部指導課 危険物係
〒730-0051 広島市中区大手町五丁目20-12  TEL:082-546-3482

備考

広島市消防局の窓口へ直接持参、または郵送にて提出お願いいたします。
また、様式の宛先を「広島県知事」から「広島市消防局長」に変更し提出してください。

特定液化石油ガス設備工事等

様式名 【様式】Word/Excel 【様式】PDF 【マニュアル】
様式名
[開始]特定液化石油ガス設備工事事業開始届書(様式第56)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
[変更]特定液化石油ガス設備工事事業変更届書(様式第57)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
[廃止]特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書(様式第58)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
液化石油ガス設備工事届書(様式第48)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
【マニュアル】
届出先 提出先 備考
管轄の消防署

詳細はこちら

※消防署もしくは事務移譲前に広島県庁へ届出をしている事業者のみ​

届出先 管轄の消防署
提出先

詳細はこちら

備考

※消防署もしくは事務移譲前に広島県庁へ届出をしている事業者のみ​

高圧ガスの販売

様式名 【様式】Word/Excel 【様式】PDF 【マニュアル】
様式名
【許可の申請】高圧ガス製造許可申請書(様式第1)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【完成検査の申請】製造施設完成検査申請書(様式第13)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【製造の開始】高圧ガス製造開始届書(様式第22)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【変 更 許 可】高圧ガス製造施設等変更許可申請書(様式第4)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【軽微な変更】高圧ガス製造施設軽微変更届書(様式第5)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【施設の休止】高圧ガス製造施設休止届書(様式第36の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【事 業 承 継】第一種製造事業承継届書(様式第3)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【保 安 検 査】保安検査申請書(様式第37)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
危害予防規程届書(様式31)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【事業の届出】高圧ガス製造事業届書(様式第2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【 変 更 】高圧ガス製造施設等変更届書(様式第6)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【事 業 承 継】第二種製造事業承継届書(様式第3の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【 廃 止 】高圧ガス製造廃止届書 (様式第23)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【許可の申請】第一種貯蔵所設置許可申請書 (様式第7)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【完成検査の申請】第一種貯蔵所完成検査申請書(様式第14)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【変更の工事の許可】第一種貯蔵所位置等変更許可申請書 (様式第10)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【軽微な変更】第一種貯蔵所軽微変更届書(様式第11)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【 承 継 】第一種貯蔵所承継届書(様式第8)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【設置の届出】第二種貯蔵所設置届書(様式第9)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【変更の工事の届出】第二種貯蔵所位置等変更届書(様式第12)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【貯蔵所の廃止】貯蔵所廃止届書(様式第24)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【事業の届出】高圧ガス販売事業届書(様式第21)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【 承 継 】高圧ガス販売事業承継届書(様式第21の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【 廃 止 】高圧ガス販売事業廃止届書 (様式第25)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【消費の届出】特定高圧ガス消費届書(様式第28)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【 承 継 】特定高圧ガス消費者承継届書 (様式第28の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【 変 更 】特定高圧ガス消費施設等変更届書(様式第29)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【 廃 止 】特定高圧ガス消費廃止届書(様式第30)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【保安統括者】高圧ガス保安統括者届書 (様式第32)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【保安技術管理者又は保安係員】高圧ガス保安技術管理者等届書(様式第32の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【保安主任者又は保安企画推進員】高圧ガス保安主任者等届書(様式第33)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【販売主任者】高圧ガス販売主任者届書(様式第34)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【取扱主任者】特定高圧ガス取扱主任者届書(様式第35)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
【保安統括者代理】高圧ガス保安統括者代理者届書(様式第36)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
事故届書(様式第57)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
事故届書(様式第57の2)
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
【マニュアル】
届出先 提出先 備考
管轄の消防署

詳細はこちら

※消防署もしくは事務移譲前に広島県庁へ届出をしている事業者のみ​

届出先 管轄の消防署
提出先

詳細はこちら

備考

※消防署もしくは事務移譲前に広島県庁へ届出をしている事業者のみ​

LPガス事業者賠償責任保険

様式名 【様式】Word/Excel 【様式】PDF 【マニュアル】
様式名
[事故報告書]LPガス事業者賠償責任保険制度 事故報告書
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
事故報告書記入例
【様式】Word/Excel
No files
【様式】PDF
様式名
[変更依頼書]LPガス事業者賠償責任保険制度 変更依頼書
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
[事故報告書]LPライフNEO事故報告書
【様式】Word/Excel
【様式】PDF
No files
様式名
事故報告書記入例
【様式】Word/Excel
No files
【様式】PDF
【マニュアル】
届出先 提出先 備考
LPガス協会

(一社)広島県LPガス協会
〒733-0812 広島県広島市西区己斐本町3-8-5
TEL 082-275-1804/FAX 082-275-1788

変更依頼書は郵送
事故報告書はFAX

届出先 LPガス協会
提出先

(一社)広島県LPガス協会
〒733-0812 広島県広島市西区己斐本町3-8-5
TEL 082-275-1804/FAX 082-275-1788

備考

変更依頼書は郵送
事故報告書はFAX

被災状況報告

自然災害等が発生したときには、ご報告をお願いします。

  • 事業所の所在地において、震度5強以上の地震が発生した場合、被害の有無にかかわらずご報告ください。
  • 自然災害(地震・水害・台風・噴火等)により、LPガスに関する被害が判明した場合、ご報告ください。
LPガス関係被害状況報告(Excel)

流出容器等回収処理要領

流出容器等の回収処理について、次のとおり要領を制定ております。

流出容器等回収処理要領告(PDF)

事故報告

  • 下記の事故については、各市町消防本部(局)へ事故届を提出していただいておりましたが、経済産業省の事故分類の見直し等により、平成30年4月1日より広島県危機管理監消防保安課へ提出していただくことになっております。
  • なお、事故の原因が不明の場合も、事故の発生がわかり次第(土日昼夜問わず)速やかに広島県庁へご一報ください。※ 原因が明らかな場合は、一報の必要はありません。
  1. 一般消費者等の供給・消費中のLPガス容器の盗難・喪失
  2. LP法が適用される貯蔵施設における事故
  3. 充てん設備の使用の本拠における災害

「高圧ガス保安法に係る事故」については、広島県庁のホームページより報告様式をダウンロードしてください。

広島県庁HP

【参考】事故届について(参考PDF)

講習会 再交付・修了印関係

講習会の修了証の再発行もしくは各種免状への修了印の再証明を希望の場合は、次の様式により申請をお願いいたします。

申請書 講習の種類
講習修了印再証明依頼書
R1.10.1改
業務主任者講習、保安係員講習、液化石油ガス設備士再講習、充てん作業者再講習、配管用フレキ管講習、ポリエチレン管EF講習、企画推進員講習、保安主任者講習
講習修了証再交付依頼書
(各種複数シート)
R1.10.1改
一般ガス 甲種化学(製造第1)、甲種機械(製造第5)、乙種化学(製造第2)、乙種機械(製造第6)、丙種化学特別(製造第4)、第一種販売(販売第1)、特定高圧ガス取扱主任者、CE受入側保安責任者
LPガス 丙種化学液石(製造第3)、第二種販売(販売第2)、業務主任者の代理者、設備士(筆記・技能)、保安業務員、調査員、充てん(筆記)、充てん作業者、バルク供給受入側責任者、移動監視者
冷凍 第一種冷凍機械(製造第7)、第二種冷凍機械(製造第8)、第三種冷凍機械(製造第9)、冷凍空調工事保安管理者(A・B・C)

免状交付関係

申請を行う場合は、高圧ガス保安協会HPより様式をダウンロードしてください。
なお、広島県では、製造保安責任者免状、販売主任者免状、液化石油ガス設備士免状の交付、再交付、書換えの申請手数料について、納付書により金融機関へ払込んでいただき、 その払込証明書を申請書に添付の上申請することになっております。
納付書の送付を希望する場合は、広島県消防保安課へ問い合わせいただくか、こちらの協会までご連絡お願いいたします。

高圧ガス保安協会
(新規・再交付・書換等)
大臣関係
甲種化学、甲種機械、第一種冷凍機械
知事関係(製造)
乙種化学、乙種機械、丙種化学(液石)、丙種化学(特別)、 第二種冷凍機械、第三種冷凍機械
知事関係(販売)
第一種販売、第二種販売
知事関係(設備士)
液化石油ガス設備士

免状(修了証)を再交付した場合は、別途受講した都道府県の教育事務所で講習修了印の再証明手続きを行ってください。