保安機関関係様式　※　様式欄の番号等をクリックしていただくとWord形式にて様式がダウンロードできます。

名称

様式

根拠規定

新規

変更

更新

承継

廃止

事業報告

保安業務規程

消費者戸数 増加

消費者戸数 減少

名称・ 住所等

合併 分割

全部譲渡

相続

保安機関認定申請書

様式第１２

規則第30条

○

保安業務計画書

様式第１３

〃

○

○

○

○

事業所ごと

保安機関認定更新申請書

様式第１４

規則第34条

○

一般消費者等の数の増加認可申請書

様式第１５

規則第35条第1項

○

一般消費者等の数の減少届書

様式第１６

規則第35条第2項

○

保安業務規程認可申請書

様式第１７

規則第39条第1項

○

保安業務規程

規則第39条第2項

○

○

保安業務規程変更認可申請書

様式第１８

規則第39条第3項

○

○

○

保安機関変更届書

様式第２０

規則第41条

○

保安機関承継届書（甲）

様式第２１

規則第42条第1項

○

○

○

保安機関承継届書（乙）

様式第２２

規則第42条第1項

○

○

承継後の認定が省，監督部へ変更となる場合

保安機関事業譲渡証明書

様式第２２の２

規則第42条第2項第1号

○

保安機関事業譲渡明細書

任意

○

保安機関相続同意証明書

様式第２３

規則第42条第2項第2号

○

複数人相続人がいる場合

保安機関相続証明書

様式第２４

規則第42条第2項第3号

○

相続人が１人の場合

保安機関事業承継証明書

様式第２４の２

規則第42条第2項第5号

○

分割による承継の場合

保安業務廃止届書

様式第２５

規則第43条

○

保安業務従事者一覧表

別紙１

○

○

○

○

○

○

○

○

事業所ごと

事業所の位置及び緊急時対応を行おうとする一般消費者等の分布状況図

別紙２

○

○

○　※

○

※緊急時対応を行う事業所の移転を伴う場合

役員及び構成員一覧表

別紙３

○

○

○

法人の場合

保安業務以外の業務の種類及び概要

別紙４

○

○

保安業務以外の業務を行っている場合

欠格事項非該当誓約書

別紙５−１ 別紙５−２

法第35条の４による準用 法第30条

○

○

○

○

法人の場合（別紙５−１）， 個人の場合（別紙５−２）

添付書類の省略に係る誓約書

別紙６

○

損害賠償の支払能力を証する書面

○

○

○

定款及び登記簿の謄本（原本証明のもの）

○

○

○

○

○

法人の場合

住民票（新代表者）

○

○

○

○

個人の場合

除籍謄本（旧代表者）

○

改製原戸籍（同意者用）

○

相続人がわかるもの

保安業務実施状況報告

実施状況報告

規則第132条

○

保安業務規程で定める事項（規則第３９条第２項）等については次のとおり。 　(1) 目的及び事業所の所在地 　(2) 認定を受ける保安業務区分ごとの保安業務の実施方法及び保安業務の範囲 　(3) 保安業務の結果を受託先（販売業者）に連絡する方法 　(4) その他認定を受ける保安業務に関し必要な事項 　　�@　保安業務資格者等の身分証明書 　　�A　備えるべき帳簿とその記載事項及び保存期間等 　　�B　認定を受けた行政庁への事業報告内容 �C　保安教育及び労務規程並びに実施細則等 ※なお，本申請に係る提出部数は１通とし，上記の順に左閉じで製本する。